Ensayo

Gasto en salud- los problemas de salud en Guatemala

gasto - inversión

Según el código de salud actual de Guatemala, la salud de una población esta determinada por la interacción entre el nivel de desarrollo del país, las condiciones de vida de las poblaciones y la participación social, a nivel individual y colectivo. Además, es considerada un bien común, en donde el gobierno a través de sus diversas instituciones  debe asegurar que se provea a toda la población guatemalteca y aún más, de manera gratuita a aquellas personas o familias que no tengan la capacidad financiera para costearla. Debe aclararse que ninguna normativa vigente establece que esa gratuidad deba por obligación, proporcionársele  a "toda" la población del país. 

¿Cómo podríamos delimitar y conceptualizar los elementos que intervienen en la salud si hay tantas premisas como razonamientos? Un indicador fehaciente es el de desarrollo humano que sitúa a Guatemala en la posición 125 de 187. Si argumentamos sobre las condiciones de vida basta con mencionar que más de la mitad de niños viven bajo condiciones de desnutrición crónica, que la clase trabajadora tiene un sueldo de sobrevivencia y que vivimos envueltos en un ambiente de violencia y degradación hacia la persona. Que se podría esperar entonces de la salud guatemalteca, si el nivel de desarrollo está por debajo de los parámetros mínimos pese a que el crecimiento económico ha ido en aumento desde la última década. Clara evidencia de un margen de inequidad.  

Debe aclararse que la población está obligada a velar, mejorar y conservar su salud personal, familiar y comunitaria, así como las condiciones de salubridad del medio en que viven y desarrollan sus actividades. Pero este ambiente solo se puede desarrollar si se facilitan los medios necesarios y la educación suficiente. Además el tema de participación ha sido relegado a minorías que no siempre son representativas. Todo esto por la situación viciada de país que no permite la adecuada participación comunitaria  

Antes de poder desarrollar el tema de gasto-inversión en salud, es necesario comprender cómo se estructura el sistema actual y como funciona, haciendo la aclaración que no es del todo el  que está legalmente constituido y conformado por el aparato de gobierno.  Actualmente el sistema nacional de salud se encuentra fragmentado y lo constituye el Ministerio de Salud pública y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS), el Ministerio de Defensa, otros ministerios, secretarías, municipalidades, ONG, el sector privado y un sector de medicina comunitaria tradicional

Cualquiera de las instancias citadas anteriormente necesitan financiamiento para poder desarrollar su función independientemente de los lineamientos que tengan, pero la comprensión de cómo obtienen sus recursos y ejecutan su presupuesto, provee de un panorama con el cual se puede analizar la dinámica actual del sistema  de salud y las razones de su evolución o tendencia.

La primera debilidad que se puede citar es la falta de asignación presupuestaria fija. Debe comprenderse que la organización y ejecución de proyectos y programas del sistema de salud  necesitan de un financiamiento fijo y estable, ya que de esto depende la adecuada planificación y desarrollo de cambios en la situación actual. Aunque se encuentre normado la asignación de recursos económicos en el código de salud, esta no delimita el monto ni la proporción en base a los ingresos regulares del estado. La dinámica del financiamiento en salud depende en gran medida de las políticas de gobierno y no en propuestas de estado que permitan la planificación y desarrollo a largo plazo.

No solo basta conocer y determinar la forma del gasto público en salud sino que además y de igual importancia, es indagar sobre la forma del  financiamiento del sistema de salud ya que de ello dependerá la asignación fija. Estos elementos nos permiten evaluar la equidad  y eficiencia con la que se asignan y utilizan los recursos.

Financiamiento.

El financiamiento tiende a tener una perspectiva equitativa en Guatemala, esto de acuerdo a la postura económica vertical. En este sentido se entiende a la equidad vertical como el tratamiento desigual para desiguales. Se dicta que aquellos con desigual capacidad de pago deben realizar pagos distintos al sistema, o dicho de otra manera quien tiene más paga más y viceversa. Pareciera que el sistema tiende a ser justo y equitativo pero cuando se analiza los elementos que la constituyen encontramos limitantes. Este modelo tiende a ser de tipo progresivo, en donde las contribuciones de un individuo en proporción a su renta tiende a elevarse conforme aumenta su renta.  El sistema funcionará bien en donde se le de subsidio a una persona con pocos recursos pero según la CEPAL, Guatemala es uno de los países de  menor tributación en américa latina. Tiene un reducido peso de imposición sobre la renta personal mientras que la imposición sobre sociedades y consumo es alta. Los salarios (impuesto sobre la renta personal en régimen de dependencia) apenas contribuyen a la recaudación: 0,13% del producto interno bruto (PIB), lo que supone 3,92% de la tributación global de las rentas. Este hecho contrasta con la participación de dichos salarios en el PIB, que –según datos de Contabilidad Nacional– ascendía a 32% en 2006. Es decir, sólo se estaría recaudando 0,34% de la masa salarial,.

Con lo descrito anteriormente se deduce que aquellas personas que ganan más son las que más impuestos pagan para subsidiar a las que menos tienen. Pero en Guatemala la elevada evasión fiscal se dá en los que menos tienen. Si se comprende que este último grupo es el que pertenece al régimen de labores de la economía informal y sobre todo, que es el grupo mayoritario en este país, caeremos en la conclusión de que el sistema de salud se sostiene en gran parte por un grupo minoritario de personas. Esto no es sostenible ni equitativo. No se puede mejorar el gasto o inversión si no se cuentan con fondos suficientes.    

Gasto - Inversión.

No solo basta cuantificar la totalidad de recursos monetarios que se invierten en el sector salud. Si se menciona que para el año 2013 se invirtió Q5,111.6 millones  y que esta cantidad  corresponde al 7.6% del presupuesto nacional, esta información sería breve e impropia si se desea analizar la dinámica de inversión.  

Para una  mejor comprensión se describirán los siguientes elementos dentro de la estructura de inversión:

• La relación Per Cápita y del PIB con el gasto en salud.
• El gasto exclusivo que hace el sector público.
• El enfoque del gasto público.
• La inversión en atención preventiva.
• La población a la que se dirige la inversión.
• Estructuras públicas que usan el financiamiento y su distribución.

Para tener un panorama más amplio debe entenderse la relación per cápita (financiamiento por persona) así como la proporción del PIB (producto interno bruto) que se está utilizando en salud. Además, para verificar la inversión o gasto en salud debe indagarse sobre la forma en que se utilizando los recursos en servicios e insumos, así como determinar la población a la que va dirigida.

Para el 2013 el gasto en salud per cápita fue de US$226 con un claro crecimiento anual desde el año 2000, pero este monto aún sigue siendo mínimo si se compara con el de Costa Rica que osciló en US$951. El gasto de acuerdo al PIB para el mismo año fue de 6.7% para Guatemala y 10.1% para Costa Rica, ambos países sin aumento e incluso retroceso en la inversión en los últimos años. Los datos anteriores abarcan el resultante de los gastos  en salud públicos y privados. En ambos se puede observar una inversión por debajo de lo esperado.

Los datos anteriores no son representativos de análisis si no se comparan con otras variables tal es el caso de la inversión pública en salud, que abarca el gasto recurrente y de capital proveniente de los presupuestos públicos (central y locales), el endeudamiento externo y las donaciones (incluidas las donaciones de los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales) y los fondos de seguro de salud sociales. Guatemala presenta un porcentaje de inversión pública del 35.6% que ha sido el mismo desde hace más de una década, mientras que la inversión pública de Costa Rica tiene 74.6%  y ha aumentado 5 puntos porcentuales en el periodo de tiempo citado.

No solo se tiene una inversión baja en salud representada en el total Per Capita y del PIB sino que además la inversión pública representa solamente un tercio del total.

Cuando se hace un análisis con los datos previos se puede observar que la mayor proporción del financiamiento per capita de US$226 es a raíz de inversión privada. Esto se traduce en que el déficit generado por la poca contribución pública es compensado por el gasto privado que hacen directamente los usuarios.

Los pagos se realizan al acceder a los servicios de salud y esto genera que se tengan riesgos elevados de llevar a la ruina la economía familiar y por ende llevar a los hogares a la pobreza. Si se atañe que la pobreza en este país asciende a un 70% es indignante saber que por la misma miseria la población se queda sin acceder a servicios de salud.

Para el 2013 el monto asignado para el salud y asistencia social fue de 7.6% sobre el presupuesto general del estado, siendo superado por el presupuesto asignado para el ministerio de educación y el ministerio de comunicaciones infraestructura y vivienda..  Estos datos revelan que el presupuesto proporcional al PIB que se utiliza actualmente se puede aumentar aún más al deducir los costos de infraestructura que actualmente se llevan en Guatemala y que sirven como mediadores políticos más que como obras de desarrollo.

Prácticamente se ha revelado que la inversión en salud se orienta en la atención curativa, gastos administrativos, de mantenimiento  y formación del personal. Esto refleja que la atención preventiva se queda rezagada y como tema secundario en las políticas actuales. En América Latina para el año 1995, la línea de inversión en la parte preventiva era del 7% del presupuesto asignado en salud. En donde Guatemala reportaba para el mismo año un 4%. Después de casi dos décadas la tendencia no ha cambiado y seguimos gastando los pocos recursos que tenemos en curar las enfermedades prevenibles. Se agrega a estas decisiones irracionales los altos grados de corrupción  en donde, dentro del sistema burocrático se pierde gran parte del monto monetario en salarios, regalías y robos por parte de intermediarios. Se agrega a esta fórmula y de recien denuncia  por medios de comunicación, la sobrevaloración de medicamentos que representan los mayores débitos en la inversión por parte del MSPAS y del IGSS.  

El último diagnóstico nacional de salud realizado en marzo de 2012, señala brechas de infraestructura que podrían solventarse con la inversión de 3 veces el presupuesto actual en base a la proporción del PIB. El problema se centra al indagar que la proyección se basa en la ampliación de la red de salud con el mismo modelo de atención. Los gastos irían dirigidos entonces a la infraestructura y personal necesario para atender las necesidades curativas de la población actual, que de por sí tiene la segunda tasa de natalidad más alta en latinoamérica.  Primero: no se podría aumentar a tal grado la inversión pública y si se lograra un aumento significativo, sería incluso perjudicial invertir en infraestructura si no se cambia el sistema de atención curativo a preventivo. En segunda instancia, pese a que se aumentaran los fondos en salud, por la alta tasa de natalidad siempre habría más demanda de servicios que capacidad para cubrir las necesidades curativas.

La relación basada en el costo - efectividad de los modelos de atención preventiva han demostrado ser mucho baratas que las basadas en la atención curativa. Esto no solo ha sido comprobado en el combate de las enfermedades transmisibles, sino también se ha comprobado la eficacia en la prevención para enfermedades degenerativas.

La inversión pública en salud tiene varios entes ejecutores. Entre ellos y lo más importantes son el MSPAS y el IGSS, los cuales reciben diferentes asignaciones presupuestarias. En el caso del MSPAS el financiamiento per cápita es de Q212.00 mientras que el del IGSS es de Q247.00. Basta comparar los datos de la población atendida por cada institución para hacer un análisis mayor. Durante el 2009 se pudo establecer que el MSPAS atendió el 49% de personas que consultaron mientras que el IGSS evaluó 15.7%, las clínicas privadas un 34.3% y los ministerios de gobernación y Defensa un 0.4%.. Si solo se toman en consideración las consultas vistas por el sistema público de salud, el MSPAS reflejaría un 75.6% mientras que el IGSS un 23.9%.

Cómo puede entonces asignársele más presupuesto a una entidad que evalúa a una población tres veces menor. A esto debe agregarse que la población afiliada al IGSS con regularidad utiliza también los servicios del MSPAS mientras que los no afiliados al IGSS no pueden hacer uso de este ente. Este modus operandi de financiamiento aumenta  aún más la brecha de inequidad en la prestación de servicios de salud, por desigualdad en el tratamiento y al acceso.

Además surge la otra interrogante. ¿Cómo es que MSPAS y el IGSS atienden a una población del 64% si el financiamiento proporcional de ambos es de 35.6% mientras que el sistema privado atiende un 34.3% de consultas con un gasto que asciende al 64.4%.? Es obvio entonces que la práctica médica privada refleje un adecuado panorama de aplicación laboral a costa del empobrecimiento de la población. Basta tan solo con observar la currícula médica para encontrar que la misma preparación profesional está ligada con el lucro de la profesión enmascarada con adelantos en la ciencias médicas. No existe al momento ningún programa de residencia o especialización médica que vaya ligada a la atención integral primaria pese a que es eso lo que la sociedad necesita.

Previó a que ya se estableció la proporción de personas que se evalúan en las instituciones que le pertenecen al sector público y privado, hay que describir que existe un sector de la población que no tiene acceso a ningún servicio de salud. Para el año 2008 centroamérica en conjunto presentaba más de 10 millones de personas sin ningún acceso a salud. En Guatemala la proporción de gente ascendió a 20% mientras que el 81.7% no tenía acceso al seguro social. Los elementos que intervienen en la poca cobertura en salud son múltiples, pero bien se puede mencionar algunas peculiaridades de comunicación que producen aislamiento geográfico. En este contexto las instancias estatales no prestan servicios por el poco presupuesto que se destina para estas tareas.

Por obvias razones se esperaría que en estas áreas el financiamiento fuera mayor que el empleado en las zonas centrales para aplacar el problema de  inaccesibilidad. Pero los fondos se limita y el poco personal contratado para cubrir estas zonas no se da abasto para satisfacer las necesidades de  la población en materia de salud.  

Hasta un 53% de la fuerza laboral del MSPAS se encuentra concentrada en la ciudad capital, pese a que ahí reside solamente el 22% del total de la población Guatemalteca. . En el mismo contexto del personal del MSPAS, la labor que conjuntamente desarrolla el primer y segundo nivel de atención alcanzan una producción de consultas que duplica las evaluadas por el tercer nivel. Aún así, el recurso humano con el que cuenta llega a un 62% mientras que el personal de los dos primeros niveles suma un 31%. El restante se dedica a tareas del nivel central técnico, normativo y  administrativo.